Психотерапия репродуктивных нарушений

Введение: репродуктивные нарушения как многомерная проблема

Репродуктивные нарушения — такие как бесплодие, повторные неудачи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), выкидыши, осложнения беременности — затрагивают не только физиологические процессы, но и затрагивают психику, межличностные отношения, самооценку и качество жизни. Эмоциональный дистресс, тревога, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) после потери беременности — всё это часть картины.
Исследования показывают, что пациентки после ранней потери беременности значимо чаще испытывают тревогу и депрессию.
Для эффективной помощи важно рассматривать не только «медицинский» аспект, но и «психосоциальный» компонент — именно здесь включается психотерапия.

Психологический аспект репродуктивных нарушений

Почему это важно

Психологический стресс не обязательно является прямой причиной репродуктивной дисфункции, как например бесплодие неясного генеза, однако он может ухудшать качество жизни, снижать мотивацию продолжать лечение, провоцировать избегание общения или открытого обсуждения проблемы.

У пациентов с бесплодием или после потерь беременности часто возникают чувства вины, стыда, одиночества, ожидания и тревога, что влияет на эмоциональное состояние и отношения с партнёром. Случается, что бесплодие скрывает за собой целый каскад психологических защит и может являться способом разрешения внутренних не осознаваемых конфликтов.

Межличностные и семейные процессы (конфликты, разница в копинг-стилях, коммуникативные сложности) усугубляют ситуацию: например, если партнёр «не хочет говорить о чувствах», а другой «все время ищет ответы».

Согласно руководству European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), климат психосоциальной поддержки в клинике влияет на благополучие пациентов и их воспринимаемую поддержку.

Что показывает практика и исследования

Руководство ESHRE утверждает, что предоставление рутинной психосоциальной помощи (информирование, эмоциональная поддержка, участие пары, скрининг рисков) связано с улучшением самочувствия и соблюдением лечения. 

Тем не менее, качество доказательств по некоторым аспектам остаётся ограниченным: например, лишь около 36 % рекомендаций ESHRE были основаны на высококачественных данных. 

Обзорные исследования подтверждают, что психосоциальные вмешательства снижают тревогу и депрессию, улучшают качество жизни, но влияние на биологические исходы (например, шанс беременности) остаётся менее однозначным. (см. Kremer et al., 2023)

Основные подходы в психотерапии

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

КПТ признана одним из ведущих методов: помогает работать с искаженными мыслями (например: «я виновата», «я разочаровала партнёра», «если я расслаблюсь — всё пройдёт»), снижать поведенческое избегание, обучать активному копингу, улучшать эмоциональное самочувствие.

Майндфулнес и «mind-body» программы

Эти программы включают медитацию, дыхательные и релаксационные практики, групповую поддержку. Например, исследование Szigeti et al. (2024) продемонстрировало, что программа Mind/Body для бесплодных женщин улучшила психологические исходы и даже показала положительную динамику по беременности. (см. цитату ранее)

Семейно-парная и системная терапия

Когда репродуктивная проблема влияет на партнёрство, сексуальность, семейные роли, важно включать партнёра(ов) в терапию. Работа с парой позволяет выровнять ожидания, улучшить коммуникацию, уменьшить чувство изолированности одной стороны.

Горе-ориентированная терапия и травмотерапия

При утрате беременности, внематочной беременности или сильных осложнениях часто развивается горе, травма. В таких случаях актуальны методы, ориентированные на травму: ПТСР-интервенции, экспозиционная терапия, EMDR. Пример: Vučina & Oakley (2018) описали успешное применение EMDR при репродуктивной травме.

Практическая структура помощи

Скрининг: важно выявлять тревогу/депрессию на стартовых этапах лечения.

Дифференциация: легкие/средние психологические проблемы — групповые/онлайн-интервенции; выраженные — индивидуальная КПТ, травмотерапия.

Интеграция: психолог или психотерапевт должен быть частью репродуктивной клиники либо быть узкоспециализированным специалистом и работать в тесной координации.

Доступность: комбинированные форматы (очно, онлайн, групповой, индивидуальный).

Арт-терапия и телесные (соматические) подходы

Арт-терапия

Арт-терапия (expressive art therapy) предполагает использование творческих методов (рисование, коллаж, визуализация) для выражения и переработки эмоций, связанных с репродуктивной потерей или бесплодием.
Доказательства и примеры:

Liu et al. (2024) описали протокол рандомизированного исследования expressive art therapy у женщин с бесплодием.

Oh et al. (2024) сообщили о группе телерат-терапии (tele-art therapy) для женщин, проходящих лечение бесплодия — снижение стресса. 
Подход: группа (6–10 человек), одно занятие 60–90 мин: творческое задание → обсуждение → домашнее задание. Эффект — выражение переживаний, снижение чувства изоляции, укрепление самосострадания.
Ограничения: пока мало крупных RCT, длительное влияние на репродуктивные исходы не доказано.

Телесная/соматическая терапия

Под этим понятием понимаются методы, работающие с телом и его реакциями на стресс: соматическая экспириенсинг, био-техники релаксации, мануальная терапия, EMDR с фокусом на телесные ощущения.
Примеры:

EMDR: Vučina & Oakley (2018) описали случай применения EMDR при репродуктивной травме.

Мануальная терапия: Kramp et al. (2012) опубликовали кейс-серии комбинированной мануальной терапии в контексте бесплодия. (запись 12)
Механизмы: снятие мышечного/фасциального напряжения в области таза, снижение вегетативной дисрегуляции, улучшение регуляции стресса.
Ограничения: методические слабости, небольшие выборки, требуется больше РКИ.

Кейсы

Кейсы (анонимно, на основе типичных клинических сценариев)

Кейс 1. «Антонина, 34 года — повторные неудачи ЭКО»

Предыстория: 3 попытки ЭКО за 18 месяцев, каждая завершалась клинической неудачей. Мария чувствует вину, самообвинение, избегает общения с беременными подругами, ночами просматривает в медицинские форумы. В паре — постепенное отчуждение: муж «поддерживает», но избегает обсуждать эмоции.

Подход в терапии: комбинированная КПТ + психообразование о бесплодии; работа с когнитивными искажениями («это моя вина», «если я расслаблюсь — всё получится»), обучение навыкам регуляции тревоги (дыхание, прогрессивная релаксация), телесная терапия, затем парная сессия для восстановления коммуникации. Через 8–12 недель уровень тревоги и депрессии снизился, пара улучшила совместное принятие решений о дальнейшем курсе лечения.

Почему это типично: повторные неудачи часто ведут к самообвинению и избеганию; работа с психологом помогает прожить их и настроиться на командную работу.

Кейс 2. «Оксана, 29 лет — горе после повторного выкидыша»

Предыстория: одна подтверждённая беременность с последующим выкидышем на 10-й неделе; через 6 месяцев второй ранний выкидыш. Оксана испытывает навязчивые воспоминания, кошмары, избегает врачей и проверок, страдает от чувства «опустошения» и бессонницы.

Подход в терапии: сначала оценка на ПТСР-симптоматику и депрессию; назначена специализированная травмотерапия (комплекс КПТ-элементов: экспозиция в безопасном темпе, переработка горя) + при необходимости медико-психиатрическая консультация по сну/антидепрессантам. Одновременно — поддержка в формате группового горевания, где пациентки делятся опытом (нормализация эмоций).

Результат: через 3–6 месяцев заметное уменьшение навязчивых переживаний, нормализация сна, возвращение к планированию дальнейших шагов. На некоторых этапах показан EMDR при стойком ПТСР (в компетенции специалиста). 

Кейс 3. «Пара — разные копинги»

Предыстория: Алексей и Ирина планируют ребёнка 2 года; медицински причина не установлена (необъяснимое бесплодие). Ирина постоянно переживает, посещает форумы, ведёт журнал симптомов; Алексей «закрывается», говорит «всё будет хорошо», избегает разговоров.

Подход: парная терапия для выработки общей стратегии, распределения ролей и эмоциональной поддержки; индивидуальная КПТ для Ирины (работа с тревожностью) и короткие консультации для Алексея о навыках поддержки и понимании процессов горя/безысходности. Такой подход уменьшает конфликт и повышает шанс партнёров оставаться в лечении. 

Что может помочь прямо сейчас (советы для пациентов)

1. Проверьте, предлагает ли ваша клиника психологическую поддержку. Многие клиники по ESHRE-рекомендациям имеют психолога или сотрудничают со специалистами. Если нет, имеет смысл обратиться за психологическим сопровождением к специалисту - репродуктивному или перинатальному психологу (ссылка на запись)

2. Скрининг: если вы чувствуете постоянную тревогу, бессонницу, навязчивые мысли или избегание — пройдите скрининг на перинатальные ментальные проблемы

3. Поддерживающие группы и майндфулнес-курсы — часто доступные и с доказанной пользой в снижении стресса. 

4. Если есть симптомы ПТСР (навязчивые воспоминания, избегание, сильное внутреннее напряжение) — ищите специалиста по травмотерапии. 

Ограничения и куда смотреть дальше

Научные исследования по психотерапии в репродуктивной медицине активны, и качество исследований растёт (новые мета-обзоры и РКИ появляются регулярно). Однако вопросы о прямом влиянии психотерапии на биологические исходы беременности всё ещё остаются предметом дискуссии — текущая литература сильнее по психологическим исходам, слабее по стабильным доказательствам влияния на шансы беременности. 

Заключение

Репродуктивные нарушения требуют мультидисциплинарного подхода, включающего психологическую и психотерапевтическую помощь. Включение рутинной психосоциальной поддержки, арт-терапии и соматических методов расширяет возможности клинической практики и улучшает качество жизни пациентов. Хотя прямая связь с биологическими исходами требует дальнейших подтверждений, уже сегодня психотерапия выполняет важную функцию поддержки и восстановления.

Список литературы

1. Gameiro, S., Boivin, J., Collins, A., Crawshaw, M., Dancet, E., de Klerk, C., … & van den Akker, O. (2015). Routine psychosocial care in infertility and medically assisted reproduction – a guideline. Human Reproduction, 30(11), 2476–2485. https://doi.org/10.1093/humrep/dev177.

2. Kremer, F., Grievink, L., van den Boogaard, N., & et al. (2023). Effectiveness of psychosocial interventions for infertile women: a systematic review and meta-analysis. PLOS ONE, 18(4), e0282065. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0282065.

3. Szigeti, J. F., Gonda, X., Sipos, M., Varbiro, S., & others. (2024). The clinical effectiveness of the mind/body program for infertility on well-being and assisted reproduction outcomes: a randomized controlled trial. Human Reproduction, 39(8), 1735–1748. https://doi.org/10.1093/humrep/deac123.

4. Gaitzsch, H., & colleagues. (2020). The effect of mind-body interventions on psychological and reproductive outcomes in infertile women: a systematic review. Journal of Reproductive Medicine (Review). Retrieved from https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31897607.

5. Ha, J.-Y., et al. (2021). Effects of mind–body programs on infertile women: a review. Journal of Reproductive Medicine (Review). Retrieved from https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1976131721000177.

6. Liu, L., et al. (2024). The effectiveness of expressive art therapy on infertile women undergoing surgery: study protocol for a randomized controlled trial. Trials, 25, Article 345. https://doi.org/10.1186/s13063-024-08324-1.

7. Oh, H.-R., et al. (2024). Group tele-art therapy intervention in women undergoing infertility treatment: effects on infertility stress. Journal of Art Therapy (Abstract). Retrieved from https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0197455624001126.

8. Njogu, A., et al. (2023). The effect of self-compassion–based programs for infertility: a randomized study. BMC Psychiatry. Retrieved from https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10224906.

9. Dube, L., et al. (2021). Infertility-related distress and clinical targets for psychosocial interventions: a systematic review/conceptual paper. Journal of Infertility and Psychosocial Health. Retrieved from https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8578979.

10. Szabó, G., Szigeti, J. F., Sipos, M., Varbiro, S., & Gonda, X. (2023). Affective temperaments show stronger association with infertility treatment success compared to somatic factors. Scientific Reports, 11, Article 21956. https://doi.org/10.1038/s41598-023-47969-x.

12. Vučina, T., & Oakley, S. (2018). Case study of EMDR therapy use in treating reproductive trauma. Psychiatria Danubina, Supplement. Retrieved from https://hrcak.srce.hr/file/382213.

13. Kramp, M. E., et al. (2012). Combined manual therapy techniques for the treatment of infertility: case series. Complementary Therapies in Clinical Practice. Retrieved from https://barralupledger.si/wp-content/uploads/2017/06/Article_-_Infertility_and_Manual_Therapy_Treatment.pdf.