Токофобия: когда мысль о родах превращается в кошмар наяву

Страх, о котором молчат
Представьте женщину, которая настолько боится беременности, что отказывается от близости с мужем, лишь бы не забеременеть. Представьте будущую мать, которая во время схваток испытывает не просто дискомфорт, а панический ужас, несоизмеримый с реальной болью. Это не гипотетические сценарии, это клиническая реальность, которую психиатрия и акушерство описывают термином «токофобия» (от греческого tokos — роды и phobos — страх).
Масштаб проблемы удивляет: по данным обзора Mandal et al. (2022), той или иной степенью страха родов страдают от 5 до 15% всех беременных женщин. Также умеренный страх испытывают более половины опрошенных, 53,4% участниц одного из проанализированных исследований, и ещё 23,1% сообщали о высоком или очень высоком уровне страха (Mandal et al., 2022, с. 5919). При этом 13% женщин, которые вообще не беременны, откладывают или избегают беременности именно из-за страха родов (Mandal et al., 2022, с. 5919; Bhatia & Jhanjee, 2012, с. 158).
Парадокс токофобии в том, что она остаётся на периферии медицинского внимания, хотя её последствия выходят далеко за рамки индивидуальных переживаний. Она способна влиять на решение пары иметь детей, на течение самой беременности, на способ родоразрешения и даже на то, как складываются отношения матери с новорождённым. И тем не менее, как отмечают авторы обзора, из-за нехватки валидных психологических инструментов изучать распространённость и последствия этого состояния до сих пор сложно (Mandal et al., 2022, с. 5918).
Эта статья — попытка разобраться, что современная наука знает о токофобии: откуда она берётся, как её распознают врачи и какие способы помощи существуют сегодня.

Не просто волнение: где проходит граница патологии
Первое, что важно понять: бояться родов это нормально. Роды объективно являются болезненным и непредсказуемым процессом, и определённая тревога перед ними - часть обычного человеческого опыта (Mandal et al., 2022, с. 5919). Проблема начинается там, где этот страх перестаёт быть фоновым переживанием и начинает нарушать повседневную жизнь женщины к примеру мешать работе, учёбе, отношениям с партнёром.
Авторы обзора приводят условную градацию: у 80% случаев страха родов (FOC — fear of childbirth) фиксируется лёгкая степень выраженности, у 20% — умеренная, а у 6–10% женщин страх настолько силён, что реально нарушает их повседневное функционирование (Mandal et al., 2022, с. 5919). Именно последняя группа и рассматривается как клиническая, патологическая токофобия.
Токофобия традиционно делится на два типа (Mandal et al., 2022, с. 5919; Bhatia & Jhanjee, 2012, с. 158):

• Первичная токофобия это патологический страх родов у женщины, которая никогда не была беременна. Он может зарождаться ещё в подростковом возрасте или в начале взрослой жизни, и, что примечательно, высокая распространённость страха в исследованных группах во многом объясняется именно тем, что участницы были нерожавшими: в одном из исследований, на которое ссылаются авторы, 90% выборки составляли именно нерожавшие женщины (Mandal et al., 2022, с. 5919).
• Вторичная токофобия это страх, развившийся после травматичного акушерского опыта в прошлом. При этом травматичным для психики может оказаться не только осложнённые роды, но и, казалось бы, вполне нормальные роды, а также выкидыш, мертворождение или прерывание беременности (Bhatia & Jhanjee, 2012, с. 158).

Показательно, что первое клиническое описание этого состояния появилось ещё в конце XIX века, Bhatia и Jhanjee (2012, с. 158) указывают, что термин был впервые введён в литературу Кнауэром в 1897 году. То есть проблема не нова, но её систематическое изучение началось значительно позже.

Четыре лица одного страха
Одним из практически полезных наблюдений обзора Mandal et al. (2022) является попытка разложить токофобию на составляющие, то есть показать, чего именно боятся женщины, когда говорят, что боятся родов. Авторы выделяют четыре разновидности этого страха (Mandal et al., 2022, с. 5919–5920):
Страх неизвестности. Женщина боится не столько самого события, сколько того, что не может его контролировать и предсказать. Ей может казаться, что она не справится, что её тело подведёт её в решающий момент.
Неприятие боли. Особенно характерно для первородящих незнание того, «как это бывает», и ожидание боли само по себе становится источником тревоги. При этом авторы отмечают, что существуют способы снижения болевых ощущений (медитация, дыхательные техники, занятия в школах для беременных), и что женщины, которые чувствуют себя более расслабленными и контролирующими ситуацию, так сказать «у руля» процесса, субъективно испытывают меньше боли.
Страх перед медицинскими процедурами во время родов. Здесь речь о конкретных манипуляциях, эпизиотомии, использовании инструментов, необходимости технического вмешательства. Авторы подчёркивают, что понимание того, что представляют собой роды технически, само по себе снижает тревожность.
Страх потери контроля. Женщина боится оказаться беспомощной, зависимой от чужих решений в самый уязвимый момент своей жизни. Здесь особенно важна эмоциональная и семейная поддержка, а также открытое общение с врачом: чем меньше неопределённости остаётся у пациентки по мере приближения родов, тем меньше пространства для этого страха (Mandal et al., 2022, с. 5920).
Отдельно авторы перечисляют более широкий список факторов, которые ассоциируются с риском развития токофобии: тревожность и депрессия, ранее существовавшие психические расстройства, качество отношений с окружающими, пережитое насилие или жестокое обращение в прошлом, травматичный акушерский опыт, статус первородящей, недостаток уверенности в себе, тревожный тип поведения, нехватка семейной поддержки, а также усвоенные социальные и культурные представления об ужасах чужого родового опыта (Mandal et al., 2022, с. 5920). Иными словами, токофобия редко возникает «из ниоткуда» — обычно за ней стоит сочетание психологической уязвимости и внешних обстоятельств.

Стоит отметить, что при наличии таких страхов профессиональный перинатальный сопровождающий может сильно помочь. Его работа проходит на двух уровнях — информационном и эмоциональном, — что позволяет женщине пройти через беременность, роды и послеродовый период с ощущением опоры и предсказуемости. Страх неизвестности нивелируется уже на этапе подготовки: профессиональный сопровождающий помогает будущей матери структурировать информацию о физиологии родов, возможных сценариях и вариантах поведения в каждом из них, превращая хаотичное «я не знаю, что будет» в чёткий внутренний план. Это восстанавливает ощущение контроля — ключевой фактор снижения тревожности (Mandal et al., 2022). Неприятие боли профессиональный перинатальный сопровождающий адресует через обучение нейрофизиологически обоснованным техникам: дыхательным практикам, медитации, прогрессивной мышечной релаксации и позиционированию, которые не только снижают интенсивность болевых ощущений, но и меняют их субъективное восприятие — женщина перестаёт быть пассивной жертвой процесса и становится его активным участником. Страх медицинских процедур прорабатывается через детальное объяснение того, что представляют собой конкретные вмешательства, в каких случаях они применяются и какие альтернативы существуют; понимание технической стороны родов лишает ситуацию мистики и снижает тревогу перед неизвестными манипуляциями. Наконец, страх потери контроля — пожалуй, самый глубинный из перечисленных — профессиональный сопровождающий смягчает через создание безопасного эмоционального пространства: он помогает женщине сформулировать свои пожелания, отстаивает её автономию в диалоге с медицинским персоналом и обеспечивает непрерывную присутствующую поддержку в момент максимальной уязвимости. Таким образом, сопровождение профессионала трансформирует роды из события, которое «происходит с женщиной», в опыт, в котором она остаётся у руля — даже если сценарий требует неожиданных корректировок.

Тело помнит страх: чем токофобия оборачивается для беременности
Токофобия — это не только субъективное переживание. Согласно обзору, она способна оказывать вполне измеримое воздействие на течение беременности, родов и послеродовой период (Mandal et al., 2022, с. 5919). Авторы приводят перечень возможных эффектов страха родов на протекание беременности: это аномальный рост матки, недостаточная масса плода при рождении, задержка развития или незрелость плода, изменения частоты сердечных сокращений плода и диспропорция маточных артерий (Mandal et al., 2022, с. 5921, табл. 1).
Кроме того, страх родов ассоциируется с дородовой подавленностью настроения и с неэффективными родовыми схватками (Mandal et al., 2022, с. 5919). Женщины с выраженным FOC сообщают о более сильной боли во время родов и родоразрешения (Mandal et al., 2022, с. 5919). Из-за этого связанные со страхом стресс и дискомфорт нередко становятся одной из причин, по которым принимается решение о кесаревом сечении (Mandal et al., 2022, с. 5919, 5926).
После родов последствия токофобии тоже не исчезают бесследно: она может усугублять послеродовую депрессию, затруднять формирование привязанности между матерью и ребёнком и осложнять грудное вскармливание, а в отдельных случаях — сочетаться с посттравматическим стрессовым расстройством (Mandal et al., 2022, с. 5921, 5926).
Насколько показательна связь токофобии именно с психическим здоровьем матери, хорошо иллюстрирует клинический случай, описанный Bhatia и Jhanjee (2012). Авторы представили историю 43-летней замужней женщины из семьи с высоким социально-экономическим статусом, у которой на протяжении двух лет наблюдался патологический ужас перед беременностью. Страх запустился после консультации у гинеколога по поводу нарушений менструального цикла: узнав о возможных осложнениях — деформации плода, изменениях фигуры, эклампсии, необходимости кесарева сечения и даже риске смерти, — женщина начала испытывать выраженный страх перед беременностью (Bhatia & Jhanjee, 2012, с. 158). Когда ей объяснили, что ни один метод контрацепции не даёт стопроцентной гарантии, она стала избегать любых сексуальных контактов с мужем. На фоне полного прекращения интимной жизни у неё постепенно развились подавленное настроение, ощущение безнадёжности, беспомощности и никчёмности, нарушения сна, приступы плача, снижение аппетита и суицидальные мысли (Bhatia & Jhanjee, 2012, с. 158). Даже консультации родственников и двух акушеров-гинекологов не помогли ей избавиться от страха.
Этот случай показывает: то, что начиналось как страх перед конкретной медицинской информацией, переросло в полноценное большое депрессивное расстройство. Пациентке был поставлен диагноз «токофобия с большим депрессивным расстройством», её лечили флуоксетином (20 мг в сутки, позже доза была увеличена до 40 мг), клоназепамом и еженедельным психологическим консультированием с элементами психообразования. Значимое улучшение наступило только через несколько недель после увеличения дозы антидепрессанта: страх беременности и симптомы депрессии уменьшились, восстановилась нормальная сексуальная активность, а при контрольном осмотре через три месяца рецидива симптомов не отмечалось (Bhatia & Jhanjee, 2012, с. 159).
Важная оговорка, которую делают сами Bhatia и Jhanjee (2012, с. 159): токофобия может развиваться по разным механизмам, среди которых называют нарушения нейрогормонального гомеостаза (то есть сбои в регуляции тревоги), особенности социальной коммуникации (например, отношения с женщинами, пережившими травматичные роды), страхи, связанные с самим медицинским обслуживанием (неэффективное обезболивание, страх потери контроля или смерти, недостаток доверия к медицинской команде), психосоциальные факторы (молодой возраст, низкий уровень образования, социальная незащищённость) и психологические факторы (низкая самооценка, сниженный болевой порог, оживление травматичных воспоминаний детства или наличие психиатрических расстройств, чаще всего депрессии или тревожности). Иными словами, единой причины токофобии не существует — это, скорее, точка пересечения биологических, психологических и социальных факторов.

Как это измеряют: попытки поймать страх в анкету
Одна из ключевых сложностей, о которых прямо пишут авторы обзора, — отсутствие достаточного количества валидных психологических тестов для изучения токофобии (Mandal et al., 2022, с. 5920). Тем не менее, за последние десятилетия было разработано несколько инструментов диагностики.
Самый распространённый — опросник W-DEQ (Wijma Delivery Expectancy/Experience Questionnaire), версии A и B. Он состоит из 33 вопросов, которые оцениваются по шкале Лайкерта от 0 до 6 и позволяют оценить, как женщина относится к предстоящим родам (версия A) или как она интерпретирует уже пережитый опыт родов (версия B). Показатель выше 66 баллов интерпретируется как высокий уровень страха родов, а показатель выше 85 баллов — как тяжёлый страх (Mandal et al., 2022, с. 5921).
Помимо него используются: шкала страха родов (FOBS), где тревога измеряется с помощью визуальной аналоговой шкалы; Оксфордская шкала тревог о родах (OWLS), разработанная в рамках масштабного исследования в Англии и оценивающая опасения женщин относительно родов и опыт получения акушерской помощи; и шкала ожиданий от родов Слейда-Пейс (SPECS), которая учитывает ожидания женщин от родов, их способность справляться с болью и страхом, степень зависимости от поддержки партнёра и медицинского персонала, а также способность формировать позитивные дородовые ожидания (Mandal et al., 2022, с. 5921–5922).
Помимо этого, авторы упоминают и другие инструменты — пересмотренный опросник дородового дистресса (NUPDQ), который помогает определить, тревожна или подавлена ли беременная женщина, а также методику, схожую с опросником родовой тревоги (KLPII), которая использовалась в одном из недавних исследований для оценки влияния социально-демографических факторов (возраста, уровня образования, медицинской подготовки, места жительства, места родов, занятости и финансового положения) на выраженность токофобии и ситуативной тревожности (Mandal et al., 2022, с. 5921).
При этом сами авторы обзора признают: даже золотой стандарт диагностики, W-DEQ, не идеален. В одном из проанализированных ими исследований предлагается доработать инструментарий — использовать W-DEQ с более жёстким пороговым значением в 85 баллов, применять более тщательно протестированную версию опросника, а также трёхбалльную шкалу с единственным прямым вопросом вроде «Боитесь ли вы родов?» (Mandal et al., 2022, с. 5923). По их мнению, до сих пор остаётся открытым вопрос, существует ли более короткий, специализированный именно на токофобии клинический инструмент — такой, чтобы его было проще заполнять пациенткам и проще применять врачам (Mandal et al., 2022, с. 5923–5924).

Что действительно помогает: от дыхательных техник до психотерапии
Хорошая новость в том, что, по данным обзора, токофобия — состояние, поддающееся коррекции, и спектр подходов к её преодолению довольно широк.
Mandal et al. (2022, с. 5922–5923) описывают несколько направлений помощи:

• Психологическая и эмоциональная подготовка во время беременности. Особенно значима в последнем триместре. Женщин учат понимать механику родов — как работают схватки, что они будут чувствовать на разных этапах, — и объясняют, что боль во время родов отличается по своей природе от привычной боли в других ситуациях.
• Курсы подготовки к родам. Это психообразовательный ресурс, на котором женщины получают знания о родах, обезболивании, вариантах позиций для облегчения родов, видах анестезии и медицинских процедур, а также обучаются техникам дыхания, расслабления и массажа, включая массаж промежности для повышения её эластичности.
• Гаптономия. Метод, делающий акцент на эмоциональном тактильном контакте; исследования, на которые ссылаются авторы, показывают, что такой контакт способствует чувству удовлетворённости и благополучия.
• Практика «касания живота». Родители сознательно кладут руки на живот матери, чтобы «познакомиться» с плодом, наблюдать за его реакциями на прикосновения и разговаривать с ним. Считается, что это помогает будущему ребёнку чувствовать себя более защищённым и способствует более правильному положению плода к моменту родов.
• Дородовое психологическое консультирование. Цель — помочь женщине чувствовать себя комфортнее в собственном теле, снизить уровень дородовой тревоги, стресса и депрессии, задействовать материнские механизмы совладания и укрепить эмоциональную связь с ещё не рождённым ребёнком. Используются дыхательные упражнения, техники релаксации, управляемая медитация, арт-терапия и техника «письма» — когда женщина пишет письмо будущему ребёнку или другой женщине, испытывающей страх перед родами.
• Психообразование. Поведенческий подход, направленный на то, чтобы помочь человеку взглянуть на проблему по-другому, разработать план действий и освоить новые стратегии совладания в безопасной обстановке, где можно свободно выражать эмоции.

Отдельно обзор упоминает и другие немедикаментозные методы, показавшие эффективность в снижении страха родов: дыхательные упражнения, гидротерапия, гипноз, непрерывность акушерского наблюдения одной и той же командой, консультирование акушерок, а также поддержка со стороны дул (Mandal et al., 2022, с. 5919).
Особый интерес представляет исследование, на которое ссылаются авторы обзора: у женщин с тяжёлой токофобией, получавших сочетанную психосоматическую и акушерскую поддержку, частота кесаревых сечений по психосоциальным показаниям оказалась на 50% ниже, чем в контрольной группе, и была сопоставима с частотой естественных родов; при этом стоимость такой психосоматической поддержки оказалась существенно ниже, чем экономия от сокращения числа кесаревых сечений (Mandal et al., 2022, с. 5920). Похожий результат встречается и у Bhatia и Jhanjee (2012, с. 159): поддержка женщин с тяжёлым страхом родов привела к 50%-ному снижению доли кесаревых сечений по психосоциальным показаниям.
Что касается медикаментозного лечения, оно применяется скорее не для самой токофобии как таковой, а для сопутствующей тревоги, депрессии или иного психиатрического расстройства (Bhatia & Jhanjee, 2012, с. 159). Случай, описанный этими авторами, демонстрирует, что при сочетании токофобии с депрессией антидепрессант (флуоксетин) в комбинации с психообразованием и краткосрочной когнитивно-поведенческой терапией может дать выраженный клинический эффект — правда, авторы отмечают, что когнитивно-поведенческая терапия в подобных случаях хороша именно из-за короткой продолжительности, отсутствия необходимости в глубоком анализе и сфокусированности на конкретном симптоме (Bhatia & Jhanjee, 2012, с. 159).
Наконец, обзор Mandal et al. (2022, с. 5924) указывает и на организационный вывод: наиболее эффективным типом терапии оказалась психообразовательная групповая терапия, разработанная специально для первородящих женщин, в основе которой лежат акушерский осмотр и внимательное выслушивание пациентки. При грамотном консультировании многих женщин удаётся убедить отказаться от изначального желания сделать кесарево сечение.

Почему это должно касаться не только акушеров
Токофобия — состояние на стыке нескольких дисциплин: акушерства, анестезиологии, психологии и психиатрии, и именно поэтому авторы обзора настаивают на необходимости мультидисциплинарного подхода к её изучению и лечению (Mandal et al., 2022, с. 5923). На практике это означает, что решение проблемы не может лежать целиком на плечах одного специалиста — гинеколог, психотерапевт, акушерка и, при необходимости, психиатр должны действовать согласованно.
Практическая ценность понимания токофобии выходит за пределы отдельных клинических случаев. Как отмечают авторы обзора, страх родов — это одна из причин, по которым женщины обращаются с просьбой о кесаревом сечении, хотя медицинских показаний к операции может не быть (Mandal et al., 2022, с. 5926). Учитывая, что кесарево сечение — это более сложное и затратное вмешательство по сравнению с естественными родами, своевременная диагностика и психологическая поддержка женщин с токофобией потенциально может снижать не только личные страдания пациенток, но и нагрузку на систему здравоохранения — вывод, который подтверждается и данными об экономической эффективности психосоматической поддержки (Mandal et al., 2022, с. 5920).
Кроме того, авторы обзора обращают внимание на то, что тревога, связанная со страхом родов, если её игнорировать, способна распространяться и на послеродовой период: затруднять привязанность матери к ребёнку, осложнять грудное вскармливание, усугублять депрессию (Mandal et al., 2022, с. 5926). Это значит, что своевременная работа со страхом родов — это не просто вопрос комфорта одной беременности, а вклад в благополучие всей семьи на годы вперёд.

Заключение: страх, который стоит называть по имени
Токофобия — это не преувеличение и не каприз, а признанное клинически значимое состояние, затрагивающее значительную долю беременных женщин и способное серьёзно влиять на течение беременности, родов и послеродового периода. Она может быть первичной, укоренённой в детских или юношеских страхах, или вторичной, выросшей из травматичного акушерского опыта, и почти всегда представляет собой результат переплетения психологической уязвимости, недостатка поддержки и особенностей взаимодействия с медицинской системой.
Сегодня в распоряжении врачей и психологов есть набор диагностических инструментов — прежде всего опросник W-DEQ — и целый спектр подходов к помощи, от дыхательных техник и курсов подготовки к родам до психотерапии и, при необходимости, медикаментозного лечения сопутствующей депрессии. Как показывают проанализированные данные, грамотная психологическая поддержка способна не просто снижать субъективный уровень тревоги, но и заметно менять клинические исходы — в частности, снижать частоту кесаревых сечений, выполняемых по психосоциальным, а не медицинским показаниям.
При этом сами авторы обзора честно признают: исследований в этой области пока недостаточно, а имеющиеся психометрические инструменты нуждаются в доработке — более коротких, более специализированных и более удобных как для пациенток, так и для врачей (Mandal et al., 2022, с. 5923–5924, 5926). Остаётся открытым и вопрос о том, какая именно комбинация методов — от гаптономии до когнитивно-поведенческой терапии — работает лучше всего для разных типов токофобии и разных категорий женщин. Это значит, что тема, которой более ста двадцати пяти лет, всё ещё далека от исчерпывающего понимания — и именно поэтому заслуживает куда более пристального внимания, чем получает сегодня.

Список литературы
Bhatia, M. S., & Jhanjee, A. (2012). Tokophobia: A dread of pregnancy. Industrial Psychiatry Journal, 21(2), 158–159. https://doi.org/10.4103/0972-6748.119649
Mandal, S., Bhadoriya, S. S., Shiva, K., Ahirwar, R. S., Sharma, S., Kumar, N., Ray, P., Chaudhari, L., Ahirwar, V., & Rajput, K. (2022). A review on prevalence of tokophobia: Fear of childbirth, diagnosis & its management approaches. NeuroQuantology, 20(8), 5918–5927. https://doi.org/10.14704/nq.2022.20.8.NQ44618